De la main

Le nerf médian pénètre dans la main par un canal situé au niveau du poignet. Ce canal, constitué d’une gouttière osseuse, est fermé en avant par un puissant ligament. Les tendons fléchisseurs et le nerf médian s’engagent dans ce conduit. Le syndrome du canal carpien est la compression de ce nerf, le plus souvent par le ligament. Les troubles ressentis se caractérisent par des engourdissements des 3 premiers doigts (pouce, index, médius) et du bord externe du 4ème, des sensations de fourmillements, de brûlures, volontiers plus fréquentes la nuit ou au réveil. S’y ajoutent des douleurs de la main qui souvent remontent vers l’avant bras, le coude, voire l’épaule. Quand la maladie évolue, apparaissent une certaine maladresse, une perte de la sensibilité, voire un déficit de mobilité du pouce avec une fonte musculaire (amyotrophie). Un électromyogramme est le plus souvent pratiqué (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf). Il précise l’importance de l’atteinte nerveuse et le lieu de la compression ainsi que l’éventuelle association d’une atteinte du nerf cubital (4ème et 5ème doigts). En l’absence de traitement, le nerf va progressivement perdre sa fonction et apparaîtra une perte de la sensibilité des doigts (chute des objets, impossibilité de ramasser les objets fins), et une impossibilité à réaliser certains mouvements du pouce (notamment les gestes fins comme ramasser une pièce de monnaie,etc.) La chirurgie est proposée lorsque l’atteinte est déjà marquée à l’électromyogramme ou lorsque le traitement médical est inefficace (1 ou 2 infiltrations, rarement attelle nocturne prolongée). L’opération consiste à ouvrir le canal carpien en sectionnant le ligament antérieur en ouvrant la paume de la main. L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale. La sortie est habituellement prévue quelques heures après l’intervention (mode ambulatoire). La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours. Le travail de rééducation est personnel. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire. Le patient peut se laver les mains après une semaine. Le travail ou l’activité sont repris selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours. La conduite automobile est possible après le 10ème jour. Les engourdissements disparaissent en général vite, en revanche, les pertes de la sensibilité s’améliorent plus lentement, parfois incomplètement. Une petite douleur à la partie proximale de la paume est habituelle et normale, du fait de la section du ligament et de la cicatrisation des tissus. Certains mouvements pourront être douloureux pendant quelques temps (ouvrir une bouteille, tordre une serpillière, passer la marche arrière d’une voiture…). La force musculaire pré-opératoire diminue pour revenir au bout de 6 semaines à 3 mois.

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications secondaires :

• l’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : douleurs anormales, pulsatiles ; gonflement et rougeur importants. Une réintervention est toujours possible.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration, puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). L’évolution est traînante plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• les lésions nerveuses sont exceptionnelles :
  • fourmillements dans les doigts qui disparaissent en quelques mois,
  • plaie du nerf nécessitant une réintervention.

  La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

Les nerfs périphériques, depuis leur origine jusqu’à leur terminaison, peuvent être comprimés sur leur trajet lorsqu’ils passent dans les canaux ostéo-fibreux. Il faut distinguer, en ce qui concerne le nerf cubital au coude, les cas où le canal ostéo-fibreux situé en dedans de l’articulation joue le rôle essentiel et des cas secondaires à des causes bien précises, par exemple à une inflammation du tissu synovial qui tapisse l’articulation du coude ou à des séquelles de fracture. Dans les cas secondaires à une cause bien précise, il faut à la fois libérer le nerf et dans certains cas traiter la cause de la compression. Dans les cas où le canal ostéo-fibreux joue le rôle essentiel, la compression peut siéger à plusieurs niveaux, soit à la sortie du canal lorsque le nerf va s’engager sous l’arche fibreuse du fléchisseur interne du poignet, soit en arrière de la saillie osseuse interne (épitrochlée), soit plus proximal lorsqu’il va traverser l’aponévrose interne du bras. La notion d’ancienneté des troubles est importante ainsi que l’existence de troubles uniquement subjectifs, c’est-à-dire correspondant à une irritation du territoire sensitif du nerf à la main au niveau des 4ème et 5ème doigts. Un examen électrophysiologique (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf) confirmera le site de compression du nerf cubital au coude. Celle-ci peut aussi être plus importante. Il existe alors des troubles objectifs sensitifs, moins bonne perception de la sensation au niveau des 4ème et 5ème doigts, et moteurs avec d’abord une diminution de la force de serrage puis progressivement une fonte des petits muscles de la main (amyotrophie). Le traitement de la compression du nerf cubital au niveau du coude est dans un grand nombre de cas chirurgical mais certains auteurs peuvent proposer une immobilisation du coude par une attelle nocturne dans les formes débutantes. L’intervention chirurgicale pour libérer le nerf et le décomprimer se fait le plus souvent sous anesthésie loco-régionale du membre supérieur. Dans un premier temps, on va ouvrir l’arcade sous laquelle le nerf passe à la partie distale du canal. Si la compression siège bien à cet endroit et que lors des mouvements de flexion extension le nerf reste bien stable dans sa gouttière, ce simple geste suffit à faire disparaître les troubles. Dans d’autres cas, le nerf est instable dans sa gouttière et lors du passage de l’extension à la flexion, passe en permanence sur la saillie interne du coude avec une irritation due à cette instabilité. On peut soit diminuer l’épaisseur de cette saillie osseuse (épitrochléectomie), soit sortir le nerf de sa gouttière et le passer en avant de l’épitrochlée qui, rappelons le, est la partie interne de l’extrémité inférieure de l’humérus. Dans les suites opératoires, la mobilisation peut être immédiate, mais dans certains cas une attelle maintenant le coude pour quelques jours est utile. L’évolution est souvent marquée par la disparition rapide des douleurs et des troubles sensitifs dans les formes débutantes. Lorsqu’il existe des troubles objectifs en rapport avec une interruption des fibres nerveuses au niveau du coude, la réparation nerveuse se faisant à 1 mm par jour, il faudra attendre 6 mois, voire plus, pour récupérer une meilleure sensibilité et une meilleure force en sachant que lorsque les troubles évoluent depuis très longtemps, la force ne revient jamais complètement.

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications secondaires :

• l’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce, douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante, une réintervention est toujours possible.
• gonflement douloureux du coude, puis raideur, complication rare mais préoccupante (algodystrophie), cela peut également atteindre la main et l’épaule. L’évolution est traînante, plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• les lésions nerveuses sont exceptionnelles.

  La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

La maladie de Dupuytren est une maladie d’origine inconnue qui touche des tissus (les aponévroses) dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Pour des raisons mal connues, ces tissus deviennent épais, se pelotonnent d’abord en boule (les nodules) ce qui entraîne des plis dans la paume ou les doigts. Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de à cordes à dans la main (les brides) qui limitent les possibilités d’extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum les doigts sont enfermés dans la paume. Cette maladie touche préférentiellement les quatrièmes et cinquièmes doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore. Cette maladie est, au moins en partie, d’origine génétique : c’est pour cette raison que d’autres membres de votre famille sont souvent atteints, avec des formes très variables. Dans les formes les plus sévères, les patients sont parfois porteurs de maladies proches à la plante des pieds (maladie de Ledderhose), sur le sexe pour les hommes (maladie de La Peyronie) ou sur les dos des doigts. Plus la maladie débute précocement, plus grave est l’atteinte ; en général elle apparaît autour de la cinquantaine chez l’homme, plus tardivement chez la femme. Plusieurs maladies sont préférentiellement associées à la maladie de Dupuytren, ce sont : l’épilepsie, le diabète, l’hypertriglycéridémie, la consommation d’alcool et le tabac. Le travail manuel n’est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren. En revanche la maladie peut se développer dans les suites d’un accident dans certaines conditions. Il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement médical de la maladie. Le seul traitement possible reste donc la section ou l’ablation des tissus malades. Parce que l’origine est inconnue, le traitement chirurgical ne peut, à lui seul, empêcher l’extension de la maladie à d’autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés. Pour toutes ces raisons, il est rare de devoir traiter les formes débutantes. Par contre il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. L’atteinte préférentielle du 5ème doigt, ou des articulations des doigts est également responsable de moins bons résultats. Schématiquement on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table en appuyant avec l’autre main. Les traitements sont variés et leurs indications dépendent de la gravité de la maladie et du patient. Les complications de ces traitements sont liées à la fragilité de la peau (qui est épaissie mais fragilisée par la maladie), et à la proximité de la maladie de Dupuytren avec les nerfs et les vaisseaux. Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule). Enfin, de nombreux patients se font traiter tardivement et leurs articulations des doigts sont enraidies et il est parfois impossible au chirurgien de pouvoir étendre le doigt des patients. On sépare les traitements en trois grands groupes :   La section simple des brides avec le biseau d’une aiguille (Aponévrotomie). Cette intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie loco-régionale. Elle a l’avantage de la simplicité et l’on peut utiliser rapidement la main. Elle oblige souvent à porter un appareil pour étendre le doigt (une orthèse) pendant plusieurs semaines. Le risque de cette intervention est que les vaisseaux, les nerfs ou les tendons peuvent être blessés. Il peut être nécessaire de renouveler l’intervention en cas de résultat incomplet ou bien de récidive. L’ablation des brides (Aponévrectomie). Les incisions mettent environ trois semaines pour être bien cicatrisées et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la cicatrice pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors un peu plus longue mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d’une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. La dissection de la maladie au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. La section d’un nerf ou d’une artère est également possible. Enfin les doigts peuvent rester raides, surtout le cinquième doigt. L’ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par une greffe de peau ou un lambeau) : c’est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve plutôt cette technique aux sujets qui ont des formes graves, ou qui ont eu une récidive après traitement chirurgical. La cicatrisation est plus longue à obtenir sinon les complications sont les mêmes que pour l’ablation des brides simples. L’arrêt de travail est variable en fonction de la technique de quelques jours pour l’aponévrotomie à plusieurs semaines pour l’aponévrectomie. Chaque patient étant différent le traitement sera adapté au cas particulier.

Souvent appelée tennis-elbow, cette maladie régionale du coude n’est pas réservée au seul sportif. Elle est la conséquence d’une hyper-sollicitation du coude, occasionnelle ou chronique. Son origine peut être isolée ou intriquée entre une maladie des insertions des tendons sur l’os, l’usure du cartilage articulaire ou une névrite du nerf radial ; parfois, il s’agit d’une douleur d’origine cervicale dans le cadre des névralgies projetées sur la face latérale du coude et de l’avant-bras. La douleur est le symptôme principal, d’où le terme d’épicondylalgie qui lui est préférable. Le traitement comprend, dés le départ, l’arrêt des activités, occasionnelles ou permanentes, sollicitant contre résistance l’extension du poignet et un traitement contre la douleur associant, à des posologies variables et adaptées, anti-inflammatoires et antidouleurs. Les infiltrations ne doivent pas être répétées, la rééducation est spécifique et adaptée, le port de bracelet ou coudière est parfois bénéfique. Lorsque la chirurgie est envisagée, la décision revient au futur opéré. Pour apprécier la récupération finale, il faut compter un délai de 6 à 9 mois et, en général, l’arrêt de travail est de 3 mois, plus ou moins 1 mois, après l’intervention. La chirurgie de cette affection fait appel à de nombreux procédés, en fonction de l’origine des douleurs : chirurgie tendineuse – allongement uni ou pluri-tendineux – désinsertion des tendons sur l’os, chirurgie articulaire avec émondage cartilagineux et synovectomie, chirurgie nerveuse avec libération du nerf radial. Les fils sont enlevés entre 2 et 3 semaines en fonction de leur type, une immobilisation du coude par attelle est, dans certains cas, nécessaire pendant cette même période, puis la rééducation est débutée d’abord doucement puis en travaillant la musculation sans résistance. Des douleurs persistent souvent pendant de nombreux mois ; en général, elles sont moins intenses qu’avant l’intervention. La prise d’anti-douleurs dans la journée doit anticiper les travaux lourds ou ceux repérés comme facteur déclenchant des douleurs. La pratique de la natation est un excellent programme pour récupérer l’équilibre fonctionnel du membre supérieur. La reprise du travail doit être accompagnée d’anti-douleurs, voire de décontracturant le soir au coucher. Dans certains cas, l’opéré peut garder définitivement un trouble cicatriciel, une raideur partielle du coude (déficit d’extension) et des douleurs. En cas de douleur persistante à plus d’un an de l’intervention, un bilan doit être refait avec le chirurgien qui s’est chargé de l’intervention.

Elle correspond à l’arthrose de la base du pouce, destruction progressive des cartilages de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien. Cette arthrose peut également toucher d’autres articulations autour du trapèze. Elle est très fréquente, touchant surtout la femme, et débute le plus souvent vers l’âge de 50 ans. Elle peut être très bien tolérée malgré l’importance des signes radiologiques et des déformations du pouce, ou devenir très gênante dans la vie quotidienne entraînant des douleurs, une limitation de la mobilité de la base du pouce et une diminution de la force de serrage de la main. Les facteurs prédisposants à cette affection sont nombreux : dégénératifs comme pour toutes les arthroses, mécaniques (mouvements répétés du pouce), héréditaires et familiaux, parfois après un traumatisme. Au fur et à mesure de son évolution qui se fait lentement sur des années, la rhizarthrose entraîne un enraidissement progressif du pouce qui gène pour attraper les gros objets, entraîne une perte de force et parfois une déformation inesthétique appelée à pouce en Z. La maladie peut également entraîner une déformation de l’articulation du milieu du pouce (la métacarpophalangienne) qui peut perdre sa flexion et se déforme parfois.   Le traitement, dans un premier temps, est médical faisant appel aux traitements antalgiques et anti-inflammatoires, aux médicaments anti-arthrosiques, parfois à des infiltrations de l’articulation et, surtout, à la mise en place d’une attelle de repos(orthèse). Cette orthèse est plus souvent portée la nuit de façon temporaire ou définitive.   La chirurgie n’est envisagée qu’après échec du traitement médical Certains proposent, la mise en place d’une prothèse en plastique ou d’une prothèse articulée en métal. D’autres préfèrent enlever le trapèze et stabiliser le pouce avec un tendon de voisinage. Dans certains cas particuliers on peut proposer de bloquer l’articulation (arthrodèse). Réalisées sous anesthésie loco-régionale, elles peuvent être pratiquées à l’occasion d’une hospitalisation de courte durée (ambulatoire). Toutes ces interventions nécessitent une immobilisation plus ou moins longue (15 jours à 6 semaines). Les interventions qui remplacent le trapèze ont une récupération souvent longue. Ces interventions ne redonnent jamais un pouce normal et ne permettent pas de récupérer la force de serrage complète de la main, malgré une rééducation souvent longue.  

Des complications sont toujours possibles :

• L’infection locale est rare. La prise d’antibiotiques est parfois nécessaire pour l’éviter. En cas d’infection une nouvelle intervention peut être nécessaire.
• Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• Des fourmillements, des engourdissements du pouce sont possible par irritation des petits nerfs du pouce (branches sensitives du nerf radial). Elles disparaissent habituellement en quelques jours à quelques semaines mais peuvent persister. La section d’un nerf est exceptionnelle.
• Les prothèses articulaires sont fabriquées à partir de matériaux qui vont s’user avec le temps. Cette usure est plus ou moins rapide en fonction de votre activité. Les prothèses en métal sous souvent fixées avec du ciment qui peut se décoller de l’os avec le temps (descellement).

L’usure ou le descellement peuvent conduire à une réintervention.

Les tendinites sont des inflammations aiguës ou chroniques touchant les tendons et souvent, également, leurs insertions osseuses (apophysite), leurs gaines synoviales (ténosynovite) ou leurs bourses séreuses (bursite). Les tendinites ont souvent une origine traumatique liée :

• soit fréquemment à des micro-traumatismes entraînés par des gestes répétitifs effectués au cours d’activités professionnelles, dans la vie courante ou lors de la pratique de certains sports.
• soit à des conflits entre le tendon et des aspérités osseuses arthrosiques ou d’origine traumatique.

Les symptômes ne différent que par le siège du ou des tendons atteints. Prés d’une dizaine de localisations peuvent exister au niveau de la main et du poignet. Typiquement, les tendinites entraînent une douleur lors de la mise en tension des tendons, une douleur à la pression du relief tendineux, parfois un gonflement local douloureux et une douleur à l’insertion osseuse du tendon. A un stade ultime de l’évolution, une rupture spontanée du tendon peut survenir. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas d’échec du traitement médical (anti-inflammatoires, immobilisation, rééducation). Il s’effectue le plus souvent sous anesthésie locale ou loco-régionale. L’incision cutanée est centrée sur le tendon atteint. Certains tendons possèdent une coulisse épaisse qu’il peut être nécessaire d’ouvrir pour accéder à la zone tendineuse malade.

L’intervention peut comporter selon les cas :

• une libération des adhérences autour du tendon liées à l’inflammation chronique,
• une ablation de la gaine tendineuse (ténosynovectomie),
• un peignage tendineux,
• une excision des zones de destruction tendineuse (nécrose),
• une excision des aspérités osseuses,
• une reconstruction de la coulisse tendineuse.

Après l’intervention, une immobilisation transitoire suivie d’une rééducation est parfois nécessaire.

Les risques chirurgicaux varient en fréquence selon le type et le siège de la tendinite :

• la récidive. Elle est d’autant plus fréquente que les causes traumatiques liées notamment à des gestes répétitifs n’auront pas été supprimés après l’intervention.
• les adhérences tendineuses sont liées au mode de cicatrisation tendineuse et vont limiter le jeu des tendons. Elles justifient une rééducation qui peut être prolongée.
• les ruptures tendineuses sont la conséquence de la fragilité tendineuse. Elles peuvent justifier dans certains cas une réparation secondaire par greffe ou transfert d’un autre tendon venant se substituer à celui qui est rompu.
• les luxations tendineuses traduisent une inefficacité de la coulisse tendineuse. Elles sont le plus souvent très bien tolérées.
• les irritations des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice. Elles sont responsables de douleurs cicatricielles et de troubles de la sensibilité. Elles sont dues soit aux phénomènes inflammatoire ou cicatriciel locaux, soit aux simples manoeuvres d’écartement permettant d’accéder au tendon. Elles récupèrent le plus souvent après plusieurs mois.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). L’évolution est traînante, plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• l’infection est possible mais n’est pas spécifiquement liée à la chirurgie des tendinites. Elle se maîtrise assez aisément.
• les cicatrices de la main mettent plusieurs mois à pâlir et à devenir insensible.

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, voire fréquente dans certaines pathologies comme les fractures du poignet (20% des cas environ quelque soit le traitement utilisé). Il s’agit d’une sorte d’inflammation déclenchée par un traumatisme parfois minime ou une intervention chirurgicale même mineure. Il est à l’heure actuelle impossible de prévoir qui fera une telle complication. Les signes de cette affection sont marqués par des douleurs souvent importantes (apparemment disproportionnées), des raideurs articulaires, un gonflement de la main et des doigts, des sensations de chaud et/ou de froid, une diminution de force. Quelquefois ces signes sont limités à une partie de la main, d’autres fois l’épaule peut également être atteinte. Des examens sont rarement nécessaires pour confirmer le diagnostic. On peut notamment observer une décalcification localisée des os de la main aux radiographies. Son diagnostic une fois affirmé les traitements varient en fonction des douleurs et de la gène dans les mouvements. Le traitement permet de faire diminuer progressivement les signes cliniques mais l’évolution reste capricieuse pendant plusieurs mois voire un ou deux ans et les séquelles à terme ne peuvent pas toujours être évitées malgré un traitement bien conduit. Ces séquelles peuvent être des douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule. Le mécanisme de déclenchement de cette affection est encore mal connu et l’on est obligé de se contenter d’en traiter les conséquences sans pouvoir agir sur la cause. La collaboration complète du patient au décours d’un traitement aussi long reste fondamentale.