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• soit fréquemment à des micro-traumatismes entraînés par des gestes répétitifs effectués au cours d’activités professionnelles, dans la vie courante ou lors de la pratique de certains sports.
• soit à des conflits entre le tendon et des aspérités osseuses arthrosiques ou d’origine traumatique.

Les symptômes ne différent que par le siège du ou des tendons atteints. Prés d’une dizaine de localisations peuvent exister au niveau de la main et du poignet. Typiquement, les tendinites entraînent une douleur lors de la mise en tension des tendons, une douleur à la pression du relief tendineux, parfois un gonflement local douloureux et une douleur à l’insertion osseuse du tendon. A un stade ultime de l’évolution, une rupture spontanée du tendon peut survenir. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas d’échec du traitement médical (anti-inflammatoires, immobilisation, rééducation). Il s’effectue le plus souvent sous anesthésie locale ou loco-régionale. L’incision cutanée est centrée sur le tendon atteint. Certains tendons possèdent une coulisse épaisse qu’il peut être nécessaire d’ouvrir pour accéder à la zone tendineuse malade. 

L’intervention peut comporter selon les cas : 

• une libération des adhérences autour du tendon liées à l’inflammation chronique,
• une ablation de la gaine tendineuse (ténosynovectomie),
• un peignage tendineux,
• une excision des zones de destruction tendineuse (nécrose),
• une excision des aspérités osseuses,
• une reconstruction de la coulisse tendineuse.

Après l’intervention, une immobilisation transitoire suivie d’une rééducation est parfois nécessaire. 

Les risques chirurgicaux varient en fréquence selon le type et le siège de la tendinite : 

• la récidive. Elle est d’autant plus fréquente que les causes traumatiques liées notamment à des gestes répétitifs n’auront pas été supprimés après l’intervention.
• les adhérences tendineuses sont liées au mode de cicatrisation tendineuse et vont limiter le jeu des tendons. Elles justifient une rééducation qui peut être prolongée.
• les ruptures tendineuses sont la conséquence de la fragilité tendineuse. Elles peuvent justifier dans certains cas une réparation secondaire par greffe ou transfert d’un autre tendon venant se substituer à celui qui est rompu.
• les luxations tendineuses traduisent une inefficacité de la coulisse tendineuse. Elles sont le plus souvent très bien tolérées.
• les irritations des branches cutanées nerveuses autour de la cicatrice. Elles sont responsables de douleurs cicatricielles et de troubles de la sensibilité. Elles sont dues soit aux phénomènes inflammatoire ou cicatriciel locaux, soit aux simples manoeuvres d’écartement permettant d’accéder au tendon. Elles récupèrent le plus souvent après plusieurs mois.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). L’évolution est traînante, plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• l’infection est possible mais n’est pas spécifiquement liée à la chirurgie des tendinites. Elle se maîtrise assez aisément.
• les cicatrices de la main mettent plusieurs mois à pâlir et à devenir insensible.

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Il faut distinguer, en ce qui concerne le nerf cubital au coude, les cas où le canal ostéo-fibreux situé en dedans de l’articulation joue le rôle essentiel et des cas secondaires à des causes bien précises, par exemple à une inflammation du tissu synovial qui tapisse l’articulation du coude ou à des séquelles de fracture.

Dans les cas secondaires à une cause bien précise, il faut à la fois libérer le nerf et dans certains cas traiter la cause de la compression. Dans les cas où le canal ostéo-fibreux joue le rôle essentiel, la compression peut siéger à plusieurs niveaux, soit à la sortie du canal lorsque le nerf va s’engager sous l’arche fibreuse du fléchisseur interne du poignet, soit en arrière de la saillie osseuse interne (épitrochlée), soit plus proximal lorsqu’il va traverser l’aponévrose interne du bras. La notion d’ancienneté des troubles est importante ainsi que l’existence de troubles uniquement subjectifs, c’est-à-dire correspondant à une irritation du territoire sensitif du nerf à la main au niveau des 4ème et 5ème doigts.

Un examen électrophysiologique (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf) confirmera le site de compression du nerf cubital au coude. Celle-ci peut aussi être plus importante. Il existe alors des troubles objectifs sensitifs, moins bonne perception de la sensation au niveau des 4ème et 5ème doigts, et moteurs avec d’abord une diminution de la force de serrage puis progressivement une fonte des petits muscles de la main (amyotrophie).

Le traitement de la compression du nerf cubital au niveau du coude est dans un grand nombre de cas chirurgical mais certains auteurs peuvent proposer une immobilisation du coude par une attelle nocturne dans les formes débutantes. L’intervention chirurgicale pour libérer le nerf et le décomprimer se fait le plus souvent sous anesthésie loco-régionale du membre supérieur.

Dans un premier temps, on va ouvrir l’arcade sous laquelle le nerf passe à la partie distale du canal. Si la compression siège bien à cet endroit et que lors des mouvements de flexion extension le nerf reste bien stable dans sa gouttière, ce simple geste suffit à faire disparaître les troubles. Dans d’autres cas, le nerf est instable dans sa gouttière et lors du passage de l’extension à la flexion, passe en permanence sur la saillie interne du coude avec une irritation due à cette instabilité. On peut soit diminuer l’épaisseur de cette saillie osseuse (épitrochléectomie), soit sortir le nerf de sa gouttière et le passer en avant de l’épitrochlée qui, rappelons le, est la partie interne de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Dans les suites opératoires, la mobilisation peut être immédiate, mais dans certains cas une attelle maintenant le coude pour quelques jours est utile. L’évolution est souvent marquée par la disparition rapide des douleurs et des troubles sensitifs dans les formes débutantes. Lorsqu’il existe des troubles objectifs en rapport avec une interruption des fibres nerveuses au niveau du coude, la réparation nerveuse se faisant à 1 mm par jour, il faudra attendre 6 mois, voire plus, pour récupérer une meilleure sensibilité et une meilleure force en sachant que lorsque les troubles évoluent depuis très longtemps, la force ne revient jamais complètement.

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications secondaires : 

• – L’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce, douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante, une réintervention est toujours possible.
• – Gonflement douloureux du coude, puis raideur, complication rare mais préoccupante (algodystrophie), cela peut également atteindre la main et l’épaule. L’évolution est traînante, plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• – Les lésions nerveuses sont exceptionnelles.

  La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

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Ce canal, constitué d’une gouttière osseuse, est fermé en avant par un puissant ligament.

Les tendons fléchisseurs et le nerf médian s’engagent dans ce conduit. Le syndrome du canal carpien est la compression de ce nerf, le plus souvent par le ligament.

Les troubles ressentis se caractérisent par des engourdissements des 3 premiers doigts (pouce, index, médius) et du bord externe du 4ème, des sensations de fourmillements, de brûlures, volontiers plus fréquentes la nuit ou au réveil. S’y ajoutent des douleurs de la main qui souvent remontent vers l’avant bras, le coude, voire l’épaule.

Quand la maladie évolue, apparaissent une certaine maladresse, une perte de la sensibilité, voire un déficit de mobilité du pouce avec une fonte musculaire (amyotrophie).

Un électromyogramme est le plus souvent pratiqué (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf). Il précise l’importance de l’atteinte nerveuse et le lieu de la compression ainsi que l’éventuelle association d’une atteinte du nerf cubital (4ème et 5ème doigts).

En l’absence de traitement, le nerf va progressivement perdre sa fonction et apparaîtra une perte de la sensibilité des doigts (chute des objets, impossibilité de ramasser les objets fins), et une impossibilité à réaliser certains mouvements du pouce (notamment les gestes fins comme ramasser une pièce de monnaie,etc.)

La chirurgie est proposée lorsque l’atteinte est déjà marquée à l’électromyogramme ou lorsque le traitement médical est inefficace (1 ou 2 infiltrations, rarement attelle nocturne prolongée).

L’opération consiste à ouvrir le canal carpien en sectionnant le ligament antérieur en ouvrant la paume de la main.

L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale. La sortie est habituellement prévue quelques heures après l’intervention (mode ambulatoire).

La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours. Le travail de rééducation est personnel. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire.

Le patient peut se laver les mains après une semaine. Le travail ou l’activité sont repris selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours. La conduite automobile est possible après le 10ème jour.

Les engourdissements disparaissent en général vite, en revanche, les pertes de la sensibilité s’améliorent plus lentement, parfois incomplètement. Une petite douleur à la partie proximale de la paume est habituelle et normale, du fait de la section du ligament et de la cicatrisation des tissus.

Certains mouvements pourront être douloureux pendant quelques temps (ouvrir une bouteille, tordre une serpillière, passer la marche arrière d’une voiture…). La force musculaire pré-opératoire diminue pour revenir au bout de 6 semaines à 3 mois. 

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications secondaires : 

• l’infection post-opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : douleurs anormales, pulsatiles ; gonflement et rougeur importants. Une réintervention est toujours possible.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration, puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). L’évolution est traînante plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• les lésions nerveuses sont exceptionnelles :
  • fourmillements dans les doigts qui disparaissent en quelques mois,
  • plaie du nerf nécessitant une réintervention.

  La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

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